MTAFlow™ hydraulisk reparasjonssement til bruk ved direkte pulpaoverkapping

Hydrauliske sementmaterialer av trikalsiumsilikat, som f.eks. det velkjente mineralet trioksidaggregat (MTA), er biokompatible materialer med svært gode forseglingsegenskaper, og de brukes til ulike reparasjonsformål i odontologisk praksis, herunder rotfyllinger, forsegling av perforasjoner, behandling av åpne apices og direkte pulpaoverkapping.(1) MTA-sementer er i hovedsak sammensatt av trikalsiumsilikater, og er røntgentette materialer som danner en selvherdende kalsiumsilikathydratblanding når de utsettes for vann.(2) 

Den første sammensetningen til MTA (1995) bestod av grå Portland-sement tilsatt vismutoksidpulver som røntgenkontrastmiddel. MTA er anerkjent som bioaktivt materiale som har konduktive og induktive egenskaper i kontakt med hardvev og er biokompatibelt, og derfor har bruken av dette materialet fått rask utbredelse i odontologisk praksis. På tross av slike gode egenskaper hadde første generasjon av MTA-reparasjonsmateriale visse ulemper, herunder egenskaper som gjorde det vanskelig å håndtere; lang herdetid og en lite brukervennlig appliseringsmåte. Det at MTA ble brukt til så mange formål, gjorde det nødvendig å utvikle bedre sammensetninger. Kortere herdetid og bedre washout-egenskaper var ønsket, slik at klinikeren kunne føle seg sikker på at produktet var herdet før prosedyren var avsluttet, og ikke ville bli skylt ut sammen med vann og blod. Med tanke på hvor viktig det er at reparasjonsmaterialet har ideelle flytegenskaper for å gjøre håndteringen og appliseringen mindre vanskelig, ble det utviklet en MTA-sement med høy plastisitet med det formål å forbedre disse egenskapene. 

MTAFlow™ sement (Ultradent Products Inc.; South Jordan, Utah, figur 1) ble lansert i 2015 og er et bioaktivt reparasjonsmateriale som representerer andre generasjon MTA med forbedrede blande-/appliseringsegenskaper. Samtidig som den opprettholder de samme biologiske egenskapene som opprinnelig MTA, har dette produktet fordeler når det gjelder plastisitet under blandingen, og fleksibilitet med tanke på applisering med sprøyte/kanyle. De viktigste forskjellene ved hvordan MTAFlow fremstår, er partikkelstørrelsen på di- og trikalsiumsilikatpulveret og viskositeten til den vannoppløselige, silikonbaserte gelen. Bruk av antiwashout-gel har til hensikt å øke viskositeten og partiklenes motstand mot eksterne vannoppløsninger, samtidig som fysiske egenskaper forbedres, f.eks. kompresjonsstyrke, redusert herdetid og porøsitet. Ifølge studier (3,4) letter den vannbaserte gelen i kombinasjon med de små partiklene bearbeidningen og innføringen i kaviteten, sammenlignet med første generasjon MTA, samtidig som produktet har biokompatibilitet og evne til å danne biologisk mineralisert vev, og dette gjør det til et alternativ til konvensjonell MTA. 

Trikalsiumsilikatsementer som MTAFlow anses nå for å være foretrukket materiale til behandling av vital pulpa. Histologiske studier har vist regenerering av dentin/pulpa uten inflammasjon av pulpa i tenner hos mennesker.(5) Terapeutisk bruk av disse materialene i direkte pulpaoverkapping innebærer direkte applisering på underliggende fibroblaster som er rapportert å spille en signifikant rolle når det gjelder å sette i gang regenerering av pulpa.(6) En klinisk bruk av MTAFlow til direkte pulpaoverkapping er beskrevet i den nummererte listen. 

Figur 2A-2B: A. Eksponering av pulpa etter utboring av dyp karies. B. Trykk med en bomullspellet fuktet med saltløsning.

Figur 3: Klorheksidin 2 % antibakteriell oppløsning applisert med Black Mini TM Brush Tip.  Figur 4A-4B: 4A. Bland to dråper gel med to store måleskjeer pulver ved hjelp av metallspatel. B. En kremaktig blandet MTAFlow

Figur 5A-5B: A. Før små mengder blandet MTAFlow inn i sprøyten. B. Sett tilbake stemplet.

Direkte pulpaoverkapping 

1. Vurder graden av pulpavitalitet og pulpabetennelse (normal, reversibel eller irreversibel pulpitt) ved hjelp av en istest før anestesi. 
2. Isoler tannen med kofferdam og preparer kavitetens periferi. 
3. Excaver all kariøs tannstruktur med et rundt bor ved lav hastighet, eller bruk håndinstrumenter. 
4. Skyll forsiktig eksponert pulpa med steril saltløsning. 
5. Kontroller blødningen med trykk på eksponert pulpa ved hjelp av en bomullspellet fuktet med saltløsning (figur 2). Hvis blødningen er for stor og ikke kan kontrolleres, må det sammenholdes med det opprinnelige resultatet av istesten. I tilfeller hvor det er mistanke om irreversibel pulpitt og ukontrollert blødning, må en heller vurdere pulpektomi enn en konservativ prosedyre. 
6. Appliser med klorheksidin 2 % antibakteriell oppløsning (figur 3) i 60 sekunder. Ikke skyll. Blås forsiktig tørt. 
7. Bruk en sementspatel av metall og bland gradvis 2 dråper gel med 2 store måleskjeer (0,26 g) pulver , helt til valgt konsistens er oppnådd. Bland grundig med spatelen for å sikre at alle pulverpartiklene hydreres. Tilfør mer pulver eller væske under eller rett etter blandingen for å oppnå ønsket konsistens (figur 4). 
8. Fjern hetten og stemplet fra den gjennomsiktige Skini-sprøyten. Ta små porsjoner av blandet MTAFlow med blandespatelen og før sementen inn i bakre del av sylinderen. Sett stemplet tilbake i sylinderen (figur 5). Blandet MTAFlow i sprøyte med påsatt hette kan brukes i inntil 15 minutter etter blandingen. Kontroller at det ikke finnes luft inne i sprøyten. 
9. Fest Micro 20 ga Tip forsvarlig på Skini-sprøyten. Beveg stemplet forsiktig for å fjerne luften inne i sprøyten. Kontroll av sementflow før intraoral applisering. 
10. Appliser MTAFlow-sement forsiktig, uten trykk på eksponert pulpa (figur 6). 
11. Tørk med en forsiktig luftstrøm (med ¼ til ½ lufttrykk) ca. 5 minutter etter applisering. Vær oppmerksom på at MTAFlow nå har en ugjennomskinnelig overflate. Appliser en lysaktivert liner (Ultra-BlendTM Plus liner) eller flytende kompositt (PermaFloTM kompositt) over MTAFlow (figur 7). 
12. Appliser Ultra-EtchTM etsemiddel med Blue MicroTM Tip på alle overflater av den preparerte tannen i 20 sekunder (figur 8). Skyll grundig i 5 sekunder. Appliser 2% klorheksidin med Black Mini Brush Tip på den preparerte tannen med en skrubbende bevegelse. Tørk litt, og la den preparerte tannen være litt fuktig. 
13. Appliser et rikelig sjikt med lysherdende PeakTM Universal Bond-adhesiv med InspiralTM Brush Tip. Masser forsiktig inn i 10 sekunder (figur 9). Blås utover/tørk i 10 sekunder med ¼ til ½ lufttrykk. Lysherd i 10 sekunder (i 20 sekunder ved bruk av lamper med utgangseffekt <600 mW/cm²). 
14. Fortsett med restaureringen. 
     

Figur 6A-6B: A. Applisering av MTAFlow på eksponert pulpa med Micro 20 ga Tip. B. Materialoverflaten blir ugjennomskinnelig etter ca. 5 minutter, og det indikerer at prosedyren kan fortsettes.Figur 7-8-9: MTAFlow dekket av et sjikt Ultra-Blend TM Plus. Figur 8: Applisert Ultra-Etch TM etsegel 35 % fosforsyreløsning. Legg merke til hvordan Ultra-Etch forblir på plass uten å renne. Figur 9: Lysherdende Peak TM Universal Bond-adhesiv applisert med Inspiral TM Brush Tips.

Om forfatteren

Carlos A. Spironelli Ramos, DDS, MS, PhD, fullførte sin odontologiske utdanning i 1987 i Brasil; kort tid senere fikk han et stipend for å studere i Japan. Han avsluttet sin utdanning til spesialist i endodonti i Brasil i 1990. Fra 1991 til 1993 deltok han på et masterstudium i endodonti, og tok der mastergraden. Deretter startet han en doktorutdanning i endodonti som han fullførte i 1997, samme år som han publiserte sin første bok. Fra 1995 til 2012 arbeidet dr. Ramos som professor i endodonti ved State University of Londrina, hvor han koordinerte fagområdet for endodonti. I samme periode publiserte han tre bøker og skrev mer enn et dusin kapitler i ulike bøker om endodonti. Dr. Ramos holder hvert år mange forelesninger, praktiske workshops og konferanser verden over, og han har gjestet over 40 land. 

Bekjentgjørelse: Dr. Ramos er for tiden seniorrådgiver innen endodonti hos Ultradent Products i South Jordan, Utah. 
Opprinnelig publisert i Endodontic Practice US Volume 11, nummer 4, 2018.

Litteraturhenvisninger 

1. Akbari M, Rouhani A, Samiee S, Jafarzadeh H. Effect of dentin bonding agent on the prevention of tooth discoloration produced by mineral trioxide aggregate. Int J Dent. 2012;563203; Epub 2011. 
2. Parirokh, M, Torabinejad, M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review—part I: chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod. 2010;36(1):16-27. 
3. Guimarães BM, Vivan RR, Piazza B, Alcalde MP, Bramante CM, Duarte MAH. Chemical-physical properties and apatite-forming ability of mineral trioxide aggregate flow. J Endod. 2017;43(10):1692-1696. 
4. Bueno CRE, Vasques AMV, Cury MTS, Sivieri-Araújo G, Jacinto RC, Gomes-Filho JE, Cintra LTA, Dezan-Júnior E. Biocompatibility and biomineralization assessment of mineral trioxide aggregate flow. Clin Oral Investig. 2018; Mar 23; ePub ahead of print. 
5. Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M, Sporniak-Tutak K, Lichota D, Kosierkiewicz A, Kaczmarek W, Buczkowska- Radlińska J. Response of human dental pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. J Endod. 2013;39(6):743-747. 
6. Klos A, Tenner AJ, Johswich KO, Ager RR, Reis ES, Köhl J. The role of the anaphylatoxins in health and disease. Mol Immunol. 2009;46(14):2753-2766.